어릴 적 감기나 가벼운 염좌(삔 것)로 병원에 한두 번 간 적은 있지만, 딱히 보험에 고지할 정도로 심각한 병력은 아니라고 생각했습니다. 그래서 보험 가입 시 고지 의무 질문에 '최근 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 통원 치료 여부' 등에 '아니오'라고 체크했습니다. 그런데 얼마 전, 계단에서 넘어져 발목이 골절되는 등 전혀 예상치 못한 상해 사고를 당했습니다. 보험금을 청구했더니, 보험회사에서 과거의 경미한 병력 미고지를 문제 삼아 보험 계약을 해지하려 하고, 심지어 현재 발생한 상해 보험금 지급마저 거절하고 있습니다. 미고지된 과거 질병(예: 가벼운 위염, 일시적 피부염 등)과 현재 발생한 상해 사고(골절 등) 사이에는 아무런 의학적 인과관계(원인과 결과의 관계)가 없습니다.
보험계약 시 고지의무(보험계약자가 보험 가입 당시 자신의 건강 상태나 직업 등 중요한 사실을 보험회사에 알릴 의무)를 위반하면 보험회사는 계약을 해지할 수 있는 것이 일반적인 법리입니다. 그러나 모든 미고지가 보험금 지급 거절이나 계약 해지로 직결되는 것은 아닙니다. 법원은 미고지된 사실이 현재 발생한 보험사고나 그로 인한 손해의 발생에 **아무런 인과관계가 없을 때**는 보험회사가 이를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다고 판단하는 경향이 있습니다.
특히, 단순히 감기, 위염, 염좌 등 일시적이고 경미하여 치료 후 완치되어 보험사고 발생 위험과 무관한 과거 병력의 미고지는 그 자체로 고지의무 위반이 될 수는 있습니다. 하지만 현재 발생한 상해 사고와는 전혀 관련이 없으므로, 보험금 지급에 영향을 미치지 않는다고 봅니다. 즉, 보험회사가 고지의무 위반 사실을 확인하여 계약 해지권을 행사할 수는 있지만, 이는 장래(앞으로 발생할 일)에 대한 효력일 뿐, 과거 미고지 사실과 인과관계 없는 보험사고에 대한 보험금 지급까지 거절할 수는 없다는 것입니다. 보험회사가 고지의무 위반을 주장하며 보험금 지급을 거절하려면 미고지 사실과 보험사고 또는 손해 사이에 인과관계가 있다는 점을 입증해야 하는데, 경미한 과거 질병과 무관한 상해 사고의 경우 이러한 인과관계 입증은 사실상 매우 어렵습니다.
* 미고지된 경미한 질병과 현재 상해 사고 간의 **의학적 인과관계** 유무가 핵심 쟁점입니다.
* 보험회사는 고지의무 위반을 주장하더라도, 인과관계가 없는 상해 사고에 대해서는 보험금 지급을 거절할 수 없습니다.
* '경미한 질병'이란 일시적이고 완치되었으며, 보험사고 발생 위험에 영향을 주지 않는 수준을 의미합니다.
* 인과관계의 부존재는 일반적으로 보험회사가 입증하기 매우 어렵습니다.
* 보험사의 보험금 지급 거절 또는 계약 해지 통보서 내용을 정확히 확인하고, 그 근거를 파악하십시오.
* 현재 상해 사고와 과거 미고지 병력 사이에 인과관계가 없음을 입증할 수 있는 의무기록(진단서, 진료기록부 등)을 확보하세요.
* 보상 전문가와 상담하여 보험사의 주장에 대한 법리적 반박 논리를 구축하고, 향후 대응 방안을 논의하십시오.
* 필요시 금융감독원 민원 접수나 법률 전문가의 도움을 받는 것을 고려해볼 수 있습니다.
* 상법 제651조 (고지의무 위반으로 인한 계약해지)
* 상법 제655조 (보험계약 해지의 효력)