회사원 김OO씨는 매년 건강검진을 꼼꼼히 챙겨왔습니다. 최근 사고로 허리 부상을 입었는데, 보험사는 '김OO씨의 허리는 이미 퇴행성 변화가 있어 기왕증(과거부터 존재하던 질병이나 상해)에 해당하므로 보험금을 감액해야 한다'고 주장합니다. 김OO씨는 사고 전 건강검진에서 허리 관련 특별한 이상 소견이 없었는데, 보험사의 주장이 너무 억울합니다. 특히 몇 달 전 건강검진 결과지에 '정상' 판정을 받은 기록이 명확히 남아있습니다. 이처럼 과거 건강검진 기록이 정상이었음에도 불구하고 보험사가 기왕증을 주장하며 보험금 감액을 시도하는 상황에 처했을 때 어떻게 대응해야 할지 막막한 경우가 많습니다.
법원은 보험사가 기왕증을 이유로 보험금 감액을 주장할 경우, 해당 기왕증의 존재와 그것이 현재 상해나 질병의 발생 또는 악화에 기여했음을 보험사가 입증해야 한다고 봅니다. 이 과정에서 피보험자(보험에 가입한 사람)가 제출하는 과거 건강검진 기록은 매우 중요한 증거로 작용합니다. 특히 '정상' 판정이나 '특이 소견 없음'으로 기재된 기록은 사고 또는 발병 시점 이전에 해당 부위에 대한 유의미한 질환이나 상해가 없었음을 뒷받침하는 강력한 정황 증거가 됩니다. 법원은 이러한 기록을 통해 피보험자의 주장을 신뢰하는 경향이 있습니다.
다만, 건강검진의 내용과 시점도 중요하게 고려합니다. 예를 들어, 사고 직전의 정밀 검사에서 '이상 없음' 소견을 받았다면 그 증명력은 매우 높아지지만, 수년 전의 일반적인 건강검진 기록만으로는 퇴행성 변화의 진행이나 잠재된 질환의 발병 가능성을 완전히 배제하기 어렵다고 볼 수도 있습니다. 또한, '경미한 퇴행성 변화는 있으나 임상적 의미 없음'과 같은 소견은 '완전 정상'과는 다소 다르게 해석될 여지도 있습니다. 결국 법원은 제출된 모든 의무기록과 건강검진 기록을 종합적으로 검토하여, 건강검진 당시 피보험자의 상태가 어떠했는지, 그리고 보험사가 주장하는 기왕증이 건강검진 기록과 배치되지 않는 방식으로 존재했거나, 혹은 건강검진 이후 단기간 내에 급격히 악화될 만한 특별한 사정이 있었는지 등을 면밀히 심리하게 됩니다. 보험사가 정상 건강검진 기록을 뒤집을 만큼 명확한 의학적 근거를 제시하지 못한다면, 피보험자에게 유리하게 판단될 가능성이 높습니다.
* 정상 건강검진 기록은 보험사의 기왕증 주장에 대한 강력한 반박 증거로 활용될 수 있습니다.
* 기록의 '정상' 여부뿐 아니라 검진 시점, 검사 항목의 구체성이 기왕증 반박의 증명력을 좌우하는 핵심 요소입니다.
* 보험사는 정상 기록에도 불구하고 기왕증이 존재했고 현재 상태에 유의미한 영향을 주었음을 명확히 입증해야 할 책임이 있습니다.
* 보험사의 일방적 의료 자문 결과에만 의존하지 말고, 필요시 제3의 의료기관 소견 또는 독립적인 보상 전문가의 자문을 확보할 수 있습니다.
* 사고 또는 발병 전 1~2년 내의 모든 건강검진 기록을 확보하고, '정상' 또는 '특이 소견 없음'이 명시된 부분을 표시해두십시오.
* 현재 주치의에게 과거 건강검진 기록을 제시하고, 현재 상태와 관련하여 기왕증이 없다는 의학적 소견을 받을 수 있는지 문의할 수 있습니다.
* 보험사가 제시하는 의료 자문 결과에 무조건 동의하지 말고, 그 내용과 근거를 면밀히 검토한 후 필요시 제3의 보상 전문가와 상의하여 대응 방안을 모색할 수 있습니다.
* 보험사의 기왕증 감액 주장에 대한 명확한 반박 논리를 세우기 위해 관련 법규와 판례 경향에 밝은 보상 전문가의 도움을 받는 것을 고려해볼 수 있습니다.
* 상법 제659조 (보험자의 면책사유)
* 민법 제393조 (손해배상의 범위)
* 민법 제750조 (불법행위의 내용)