교통사고로 허리 디스크가 악화되어 수술 후 장해가 남았습니다. 보험사는 '이미 퇴행성 디스크가 있었으니 사고 기여도는 50%에 불과하다'며 보상금을 줄이려 합니다. 저는 사고 전에는 전혀 불편함이 없었고, 오직 사고 때문에 장해가 생긴 것이라고 생각합니다. 하지만 보험사 의료 자문 의사는 기존 질병의 기여도를 높게 보고, 제가 받은 주치의 소견은 사고 기여도를 높게 봅니다. 서로 다른 의학적 판단 때문에 도대체 무엇이 맞는 건지, 어떻게 대응해야 할지 막막한 상황입니다.
법원은 장해 발생에 기존 질병(기왕증)이 영향을 미쳤다고 판단될 경우, 해당 기존 질병의 기여도를 인정하여 장해 보상금을 감액하는 경향이 있습니다. 그러나 단순히 기존 질병이 있었다는 사실만으로 기여도를 인정하는 것은 아닙니다. 핵심은 기존 질병이 현재의 장해에 실질적으로 얼마나 기여했는지에 대한 의학적 인과관계(어떤 원인이 어떤 결과를 초래했는지)를 객관적으로 입증하는 것입니다.
보험사가 기존 질병의 기여도를 주장하려면, 해당 질병이 사고 당시 이미 장해를 유발할 정도로 진행되었거나, 사고와 무관하게 자연적인 진행으로 장해를 유발할 가능성이 높았다는 점을 의학적 근거로 제시해야 합니다. 법원은 이러한 경우, 사고로 인한 장해와 기존 질병으로 인한 장해를 명확히 구분하여 사고의 기여도를 판단합니다.
특히, 사고 발생 전에는 특별한 증상이 없었던 기존 질병(무증상 기왕증)이 사고로 인해 비로소 발현되거나 악화된 경우, 법원은 사고의 기여도를 더 높게 인정하는 경향이 있습니다. 반대로 사고 전에도 이미 증상이 있었고 치료를 받던 중 사고가 발생했다면, 기존 질병의 기여도가 더 높게 평가될 수 있습니다.
의료 자문 소견이 상충할 경우, 법원은 어느 한쪽의 의견만을 따르지 않고, 제3의 중립적인 의료기관(예: 대학병원)에 사실조회 또는 신체감정촉탁(법원이 지정한 의사가 환자를 진찰하고 의학적 판단을 내리는 절차)을 통해 객관적이고 공정한 의학적 판단을 구하는 것이 일반적입니다. 이때 감정의는 영상자료, 과거 진료기록, 현재 상태 등을 종합적으로 고려하여 기존 질병의 악화 정도와 사고의 기여도를 백분율로 산정하여 제시하게 되며, 이 감정 결과는 법원의 판단에 매우 중요한 영향을 미칩니다. 즉, 누가 더 설득력 있는 의학적 증거를 제시하는지가 중요합니다.
* **기왕증 기여도는 의학적 인과관계의 문제입니다:** 단순히 기존 질병이 있었다는 사실만으로 보상금이 삭감되는 것이 아니라, 해당 질병이 현재 장해 발생에 얼마나 실질적으로 영향을 미쳤는지 의학적으로 입증되어야 합니다.
* **사고 전 증상 유무가 핵심입니다:** 사고 발생 전 기존 질병으로 인해 특별한 증상이 없었거나 치료를 받지 않았다면(무증상 기왕증), 사고의 기여도가 더 높게 평가될 가능성이 큽니다.
* **객관적인 제3의 의료기관 감정이 중요합니다:** 보험사 의료 자문과 주치의 소견이 다를 경우, 법원은 어느 한쪽의 손을 들어주기보다 대학병원 등 중립적인 의료기관의 신체감정 결과를 매우 중요하게 고려합니다.
* **기여도는 백분율로 산정됩니다:** 기여도는 '있다/없다'의 이분법이 아니라, 사고와 기존 질병 각각의 기여도를 0~100% 범위 내에서 백분율로 나누어 산정하는 것이 일반적입니다.
* **과거 진료기록 확보가 필수입니다:** 사고 전 기존 질병의 진행 상태, 치료 이력 등을 파악할 수 있는 모든 과거 진료기록은 기여도 판단의 중요한 증거가 됩니다.
* **사고 전후 모든 진료기록을 확보하세요:** 사고 발생 전 기존 질병 관련 진료기록, 사고 후 치료 및 장해 평가 관련 기록 일체를 빠짐없이 모으세요. 이는 기여도 판단의 가장 중요한 객관적 자료가 됩니다.
* **주치의에게 사고의 기여도에 대한 상세 소견을 구하세요:** 주치의가 현재 장해에 사고가 미친 영향과 기존 질병의 영향을 명확한 의학적 근거와 함께 백분율로 제시할 수 있도록 요청하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.
* **보상 전문가와 상담하여 전략을 수립하세요:** 이 분야는 의학적 판단과 법률적 해석이 복합적으로 얽혀 있으므로, 관련 경험이 풍부한 보상 전문가의 도움을 받아 대응 전략을 세우는 것이 현명합니다.
* **필요시 제3의 객관적인 의료기관 감정을 준비하세요:** 보험사 자문 결과에 동의할 수 없다면, 소송을 통해 법원에 신체감정촉탁을 신청하여 공신력 있는 기관의 객관적인 판단을 받아볼 준비를 해야 합니다.
* **민법 제393조 (손해배상의 범위)**
* **민법 제763조 (준용규정)**