일상생활 중 허리 디스크가 갑자기 악화되거나, 운동 중 쓰러져 다쳤는데 보험사가 '질병' 또는 '내부 원인'이라며 상해보험금 지급을 거부하는 경우입니다. 보험사는 상해보험 약관에서 정한 '급격하고 우연하며 외래의 사고' 요건을 충족하지 못했다고 주장하며, 특히 상해의 원인이 외부가 아닌 신체 내부의 질병이나 체질적 요인에 기인했다고 판단할 때 분쟁이 발생합니다. 예를 들어, 평소 약했던 무릎이 계단을 오르다 삐끗한 경우, 보험사는 이를 질병의 자연적 진행으로 보아 상해로 인정하지 않으려 합니다.
상해보험에서 '상해'란 신체의 외부로부터 작용하는 돌발적이고 우연한 외력(外力)에 의해 신체에 입은 손상을 의미합니다. 여기서 가장 핵심적인 쟁점은 '외래성' 요건입니다. 법원은 상해의 원인이 신체 외부로부터 작용하는 외적인 요인에 의한 것이어야 한다고 봅니다. 단순히 질병이나 체질적인 요인에 의해 발생하는 신체 손상은 상해로 인정하지 않는 것이 원칙입니다. 그러나 중요한 것은, 기존의 질병이나 신체적 취약성이 있었다 하더라도, 외부로부터 작용하는 급격하고 우연한 외력이 직접적인 원인이 되어 그 질병이 악화되거나 새로운 신체 손상이 발생했다면 상해로 인정될 수 있다는 점입니다. 예를 들어, 퇴행성 디스크가 있던 사람이 낙상 사고로 인해 디스크 파열이 발생했다면, 이는 외래성이 인정될 여지가 큽니다.
반대로, 특별한 외부 충격 없이 단순히 무거운 물건을 들다가 허리가 삐끗한 경우, 보험사는 이를 상해로 보기 어렵다고 주장하지만, 법원은 그 행위가 통상 예상할 수 없는 결과를 초래했다면 '우연성'을 인정할 수 있으며, 신체에 가해진 '부담'을 외래적 요인으로 볼 수도 있습니다. 다만, 상해로 인정받기 위해서는 사고의 급격성, 우연성, 외래성 요건을 객관적인 자료로 입증해야 할 책임은 보험금 청구자에게 있습니다. 특히, 외래적 원인과 상해 발생 사이의 인과관계(causal relationship)가 명확하게 밝혀져야 합니다.
* "외래성"은 상해보험금 청구의 가장 중요한 핵심 요건입니다.
* 기존 질병이 있었더라도, 외부 요인이 직접적인 원인이 되어 악화되었음을 입증하면 상해로 인정될 수 있습니다.
* 사고의 '우연성'은 행위의 우연성뿐만 아니라 결과의 우연성도 포함될 수 있습니다.
* 사고 경위, 의학적 소견 등 객관적인 증거를 통해 외래적 원인과 상해 간의 인과관계를 명확히 입증해야 합니다.
* 보험 약관에 명시된 '상해' 정의를 면밀히 검토하고, 불명확한 조항은 청구인에게 유리하게 해석될 수 있습니다.
* 사고 발생 시점과 경위, 당시의 신체 상태 등을 육하원칙에 따라 최대한 상세히 기록하십시오.
* 의료기관에서 발급받은 진단서, 의무기록지, 영상자료(X-ray, MRI 등) 등을 모두 확보하고, 의사에게 외상 또는 외부 충격과의 연관성에 대한 소견을 요청할 수 있습니다.
* 사고 현장 사진, 목격자 진술, CCTV 영상 등 사고의 '외래성'과 '급격성'을 입증할 수 있는 객관적인 증거를 수집하십시오.
* 보험사의 주장에 대해 혼자서 대응하기보다는, 보상 전문가와 상담하여 법리적 타당성을 검토하고 체계적인 대응 전략을 수립하는 것을 고려해볼 수 있습니다.
* 상법 제737조 (상해보험자의 책임)
* 약관의 규제에 관한 법률 제5조 (약관의 해석)