뇌졸중 등으로 실어증이 발생하여 보험금을 청구하려는데, 주치의 소견서나 진단서가 아닌 언어치료사가 시행한 K-WAB(한국판 웨스턴 실어증 검사) 평가 결과지를 보험사에 제출한 경우입니다. 보험사는 이 K-WAB 평가가 의사의 진단이 아니거나, 실어증 진단 자체를 확정하는 의학적 증거로 보기 어렵다며 보험금 지급을 거절하거나, 더 나아가 의료자문을 통해 실어증 진단을 부인하는 상황에 직면할 수 있습니다. 피보험자는 K-WAB 평가가 객관적이고 공신력 있는 검사이므로 충분한 증거력을 가진다고 주장하지만, 보험사는 의사의 진단이 명확하지 않다는 이유로 대립하는 전형적인 분쟁입니다.
법원은 보험금 청구의 근거가 되는 질병의 진단에 대해 일반적으로 '의학적 전문성을 가진 의사의 진단'을 요구하는 경향이 있습니다. K-WAB 평가는 실어증의 유무와 심각도를 객관적으로 측정하는 데 매우 유용한 표준화된 도구이며, 언어치료사의 전문 영역에서 이루어지는 중요한 평가입니다. 그러나 언어치료사는 의료법상 '의료인'에 해당하지 않으며, '진단' 행위는 의료법상 의사 고유의 업무로 규정됩니다. 따라서 법원은 언어치료사의 K-WAB 평가 결과만으로는 보험 약관에서 요구하는 '의사의 진단'으로 직접 인정하기는 어렵다고 판단하는 경향이 있습니다.
다만, K-WAB 평가 결과가 의사의 진료기록에 포함되어 의사가 실어증 진단을 내리는 데 중요한 참고 자료로 활용되었거나, 의학적 소견서나 진단서에 K-WAB 결과가 명시적으로 언급되며 실어증 진단의 근거 중 하나로 제시될 경우 그 증거력을 높게 평가합니다. 즉, K-WAB 평가는 실어증의 객관적 증거 자료이자 심각도를 판단하는 보조적 수단으로서의 가치는 충분히 인정하지만, 독립적인 의학적 '진단'으로서는 한계가 명확하다는 입장입니다. 결국, K-WAB 평가 자체의 신뢰성이나 객관성은 인정하지만, 그것이 '누구에 의해' '어떤 목적으로' 활용되었는지가 법적 쟁점에서 중요하게 작용합니다.
* K-WAB은 실어증을 평가하는 언어치료사의 전문 도구이나, 보험 약관상 '의사의 진단'과는 법적 성격이 다릅니다.
* 언어치료사는 의료법상 '의료인'이 아니므로, 단독으로 발급한 K-WAB 평가지는 보험금 청구를 위한 '진단서'로 인정받기 어렵습니다.
* K-WAB 평가 결과가 의사의 진단서나 진료기록에 실어증 진단의 근거로 명시적으로 반영되어야 증거력이 강화됩니다.
* 실어증의 원인(예: 뇌 손상)을 보여주는 영상 자료(MRI, CT) 등 다른 의학적 증거와 K-WAB 평가가 종합적으로 고려될 때 더 큰 설득력을 가집니다.
* K-WAB 평가를 시행한 의료기관의 주치의에게 K-WAB 결과를 근거로 한 '실어증 진단서'를 추가로 발급받을 수 있는지 문의하세요.
* 발급받는 진단서에 K-WAB 평가 결과가 실어증 진단의 객관적 근거 중 하나임을 명확히 기재해달라고 요청하세요.
* 의무기록 전체를 확보하여, K-WAB 평가 결과가 의사의 진단 과정에서 어떻게 참고되고 기록되었는지 확인하세요.
* 보상 전문가와 상담하여 보험 약관상 '진단'의 정의와 K-WAB 평가의 활용 가능성에 대한 구체적인 법률 검토를 진행하세요.
* 의료법 제17조 (진단서 등)
* 의료기사 등에 관한 법률 제2조 (의료기사의 종류와 업무)