예기치 못한 사고나 질병으로 신체적 고통뿐 아니라 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 우울증, 불안장애 등 정신행동 장해를 겪고 계신가요? 이로 인해 일상생활, 사회생활, 직업 활동에 심각한 어려움을 느끼고 보험사에 장해 보험금을 청구했지만, 보험사는 정신행동 장해의 인정 여부나 장해율 산정에 이의를 제기하는 상황일 겁니다. 특히, 정신건강의학과에서 진단받은 GAF(Global Assessment of Functioning) 척도 점수를 두고 장해율 산정의 객관성이나 사고와의 인과관계에 대한 다툼이 발생하여 답답함을 느끼는 분들이 많습니다. 이 글은 바로 이러한 "정신행동 장해 GAF 척도 장해율 산정"에만 초점을 맞춘 법적 쟁점을 다룹니다.
정신행동 장해는 신체적 장해와 달리 객관적인 수치나 영상 자료로 명확히 입증하기 어려운 특성이 있습니다. GAF 척도(정신건강의학과 전문의가 환자의 심리, 사회, 직업적 기능 수준을 평가하는 척도)는 정신과적 장해를 판단하는 중요한 기준이지만, 평가자의 주관이 개입될 여지가 있어 법원은 그 객관성을 매우 신중하게 판단하는 경향이 있습니다.
법원은 GAF 척도 점수 자체만으로 장해율을 확정하기보다는, 다음 요소들을 종합적으로 고려하여 장해 여부와 정도를 판단합니다. 첫째, 복수의 정신건강의학과 전문의로부터 일관된 진단 및 GAF 평가를 받았는지 여부입니다. 단일 의사의 소견보다는 여러 의사의 평가가 일치할 때 신뢰도가 높아집니다. 둘째, GAF 점수를 뒷받침하는 객관적인 자료가 충분한지 확인합니다. 이는 상세한 진료 기록, 꾸준한 약물 치료 및 정신 치료 내역, MMPI(다면적 인성검사), 신경인지기능검사 등 객관적인 심리검사 결과, 그리고 환자의 일상생활 및 사회생활 변화에 대한 주변인(가족, 직장 동료 등)의 구체적인 진술서 등이 포함될 수 있습니다. 셋째, 사고 발생과 정신행동 장해 간의 명확한 인과관계를 중시합니다. 사고 이전의 정신과 병력이나 기왕증(기존 질환)이 있었다면, 사고로 인한 악화 정도나 사고의 기여율을 면밀히 따져 장해율에 반영하는 경향이 있습니다. 넷째, 장해분류표(보험 약관에 명시된 장해를 분류하고 등급을 정한 표)상의 '뚜렷한 장해'나 '항상', '수시로' 등의 표현에 GAF 점수가 어떻게 부합하는지를 설득력 있게 제시해야 합니다. 법원은 이러한 기준들을 종합적으로 검토하여 최종적으로 장해율을 인정할지 여부와 그 정도를 결정합니다.
* GAF 척도는 주관성이 개입될 수 있어, 복수의 정신건강의학과 전문의로부터 일관된 GAF 점수 평가를 받는 것이 매우 중요합니다.
* GAF 점수 외에 객관적인 심리검사 결과, 상세한 치료 기록, 주변인의 진술 등 보조 자료를 충분히 확보하여 GAF 평가의 신뢰성을 높여야 합니다.
* 사고(상해)와 정신행동 장해 발생 사이의 직접적인 인과관계를 명확히 입증하고, 기존 질환의 영향을 최소화하는 논리를 개발해야 합니다.
* 보험 약관상 장해분류표에 명시된 '신경계 정신행동 장해' 기준(예: "뚜렷한 장해", "항상 노동에 종사할 수 없는 사람")에 GAF 점수를 어떻게 연계하여 설득할지가 핵심 쟁점입니다.
* 정신행동 장해는 치료 경과에 따라 호전될 가능성이 있어, 장해의 영구성과 고정성을 입증하기 위한 장기간의 치료 및 경과 관찰 기록이 필수적입니다.
* 정신건강의학과 전문의로부터 꾸준히 치료받고, 모든 진료 및 상담 내용을 상세히 기록으로 남겨두십시오.
* MMPI, 신경인지기능검사 등 객관적인 심리검사를 정기적으로 받고, 그 결과를 빠짐없이 보관하십시오.
* 본인의 일상생활 및 사회생활 변화(직업 활동의 어려움, 대인관계 문제 등)에 대한 구체적인 기록(일기, 증빙 사진 등)과 가족, 친구, 직장 동료 등 주변인의 상세한 진술서를 준비하십시오.
* 보상 전문가와 상담하여 보험 약관의 장해분류표 기준과 현재 본인의 GAF 점수 및 기타 객관적 자료를 어떻게 연계하여 장해를 입증할지 전략을 수립할 수 있습니다.
* 상법 제737조 (보험금액의 지급)
* 민법 제750조 (불법행위의 내용)