사랑하는 가족 중 한 분이 뇌혈관 질환으로 인해 혈관성 치매 진단을 받으셨고, 병세가 진행되어 일상생활에 상당한 어려움을 겪고 계십니다. 이에 가입하셨던 보험의 질병 후유장해(질병이나 사고 후 영구적으로 남는 신체 또는 정신의 기능 저하) 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험사는 자체적인 의료 자문이나 평가를 통해 질병 후유장해 보험금 지급을 거절하거나, 예상했던 것보다 현저히 낮은 수준의 장해율을 제시하며 분쟁이 시작된 상황입니다. 특히, 보험사는 환자의 치매 심각도를 평가하는 CDR 척도(임상 치매 평가 척도, 치매의 심각도를 평가하는 도구) 점수를 낮게 평가하거나, 해당 CDR 점수가 보험 약관에서 정하는 장해 기준에 미달한다고 주장하는 경우가 많습니다.
법원은 혈관성 치매로 인한 질병 후유장해 판정 분쟁에서, 보험 약관의 구체적인 장해 분류표와 장해 판정 기준을 면밀히 검토합니다. 특히 CDR 척도와 같은 의학적 평가 도구의 객관성과 신뢰성을 중요하게 보지만, 동시에 해당 척도 점수가 보험 약관상 요구하는 '일상생활 기본동작 제한(먹고, 입고, 씻고, 화장실 가기 등 기본적인 활동의 제약)' 등 구체적인 기능적 제한으로 실제로 이어지는지를 집중적으로 살핍니다.
법원은 CDR 척도 평가가 의사의 임상적 판단에 따라 다소 주관적일 수 있음을 인지하고, 단일 의료기관의 평가보다는 여러 전문의의 일관된 소견이나 대학병원 등 공신력 있는 기관의 종합적인 평가를 더 신뢰하는 경향이 있습니다. 만약 당사자 간 의학적 견해가 첨예하게 대립하면, 법원은 독립적인 제3의 의료기관에 사실조회 또는 신체 감정(환자의 신체 상태를 전문의가 직접 평가하는 절차)을 명령하여 객관적인 의학적 판단을 구하게 됩니다. 이 과정에서 환자의 발병 시기, 치료 경과, 인지 기능 검사 결과, 그리고 가족 및 간병인이 기록한 일상생활에서의 구체적인 어려움 등이 중요한 증거로 활용됩니다.
법원은 이러한 경우, 단순히 CDR 점수가 높다는 사실만으로 장해를 인정하기보다는, 해당 치매로 인해 환자가 약관에서 정한 특정 행동(예: 식사하기, 옷 갈아입기, 대소변 가리기, 목욕하기, 집안 이동하기)을 독립적으로 수행할 수 없는 정도에 이르렀는지를 중심으로 판단하는 경향이 있습니다. 따라서 청구인 측은 의학적 진단뿐만 아니라, 실제 생활에서 발생하는 구체적인 기능 저하를 객관적으로 입증하는 데 주력해야 유리하게 판단될 수 있습니다.
* **CDR 척도 평가의 일관성 확보:** CDR 척도는 의사마다 평가가 다를 수 있으므로, 여러 신경과 또는 정신건강의학과 전문의로부터 일관된 평가를 받는 것이 중요합니다.
* **보험 약관상 장해 기준 확인:** 단순히 치매 진단이나 CDR 점수 자체가 아닌, 가입하신 보험 약관에 명시된 '일상생활 기본동작 제한' 등 구체적인 장해 기준을 충족하는지 여부가 핵심 쟁점입니다.
* **일상생활 기능 저하의 객관적 입증:** 치매로 인한 인지 기능 저하가 실제 일상생활에 어떤 구체적인 제약을 주는지 가족이나 간병인이 상세히 기록한 자료가 중요합니다.
* **혈관성 치매의 원인 명확성:** 혈관성 치매는 뇌경색 등 명확한 원인이 있는 경우가 많으므로, 치매의 원인 자체보다는 그로 인한 인지 기능 저하의 정도와 지속성, 그리고 약관상 장해 기준 충족 여부가 쟁점입니다.
* **모든 의료 기록 확보:** 진료기록, 입퇴원 기록, 신경심리 검사 결과, 뇌 영상 검사(MRI, CT 등) 판독지 등 치매 진단 및 경과와 관련된 모든 의료 기록을 철저히 확보하십시오.
* **환자의 일상생활 기록지 작성:** 환자가 식사, 옷 입기, 화장실 사용, 기억력 저하로 인한 위험 상황 등 일상생활에서 겪는 어려움을 누가, 어떻게 돕고 있는지 구체적으로 일기 형식으로 꾸준히 기록해두십시오.
* **다른 전문의 의견 청취 고려:** 보험사 측 의료 자문 결과에 이견이 있다면, 다른 대학병원이나 공신력 있는 의료기관의 신경과 또는 정신건강의학과 전문의로부터 추가적인 진단 및 CDR 평가를 받아두는 것을 고려해볼 수 있습니다.
* **보상 전문가와 상담:** 의료 기록과 보험 약관을 종합적으로 검토하여 현재 상황의 장단점을 파악하고, 향후 대응 전략을 수립하기 위해 경험 많은 보상 전문가와 초기 상담을 진행하는 것을 추천합니다.
* 상법 제737조 (보험자의 면책사유)
* 상법 제739조 (보험계약의 해석)